Узел редера

Лапароскопическое интракорпоральное сшивание и лигирование с использованием скользящего узла Roeder

Применение метода лапароскопического интракорпорального сшивания и лигирования с использованием скользящего узла Roeder

О.Б.Оспанов(1), П.П.Павленко(2), В.А. Барышев (2), И.В. Макаров (2), М.Н. Саматов (1), К.А. Намаева (1)

1.Медицинский университет «Астана», кафедра эндохирургии ФНПРиДО г. Астана, Республика Казахстан
2. ООО «ППП» г. Казань, Татарстан, Российская Федерация

Актуальность проблемы: Владение навыками интракорпорального сшивания является важным и неотъемлемым условием для выполнения «больших» операций в лапароскопической хирургии. Однако надежное выполнение ручного эндохирургического шва сложно и требует приобретения виртуозных навыков и значительного опыта эндохирургического сшивания. В связи с чем применение специализированных устройств таких как Endo Stitch (Covidien) [1-4] и Suture Assistant (Ethicon) [5] может облегчить эндохирургическое сшивание, но их техническое несовершенство, а так же дороговизна данных аппаратов и расходных материалов к ним значительно сдерживает их массовое применение в эндохирургии.
Основными недостатками вышеназванных устройств является возможность использования только специально изготовленного расходного материала в виде иглы и нити. При этом для Endo Stitch применяется короткая прямая одноразовая игла с боковым креплением нити, что снижает атравматичность прошивания и делает невозможным захват в шов большого массива сшиваемых тканей. А при использовании Suture Assistant, данное устройство играет вспомогательную роль для иглодержателя, а фиксация узла происходит за счет пережатия основной части нити, что недостаточно для прочности узлов, несущих повышенную нагрузку. Но главным недостатком вышеназванных устройств, на наш взгляд, является невозможность интракорпорального выполнения сложного, но надежного и нераспускающегося скользящего узла.
Целью разработки является возможность интракорпорального наложения скользящего шва в сложных условиях лапароскопической операции и обеспечение универсальности применения как для сшивания так и для лигирования, а так же повышение доступности применения за счет возможности применения обычного шовного материала и минимальной модификации стандартного лапароскопического иглодержателя.
Материал и методы:
Применяется запатентованный способ эндохирургического прошивания и лигирования (Патент РФ на изобретение № 2320281. Автор-патентообладатель О.Б.Оспанов) и модифицированный в ООО «ППП» г. Казань иглодержатель с фиксатором узла для его осуществления (рис.1)

Рис.1. Модифицированный иглодержатель с фиксатором узла.
На рисунке обозначен: 1 – корпус иглодержателя, 2- подвижная бранша иглодержателя, 3- фиксатор узла, атравматическая игла с нитью, 4- шовный узел, 5 – свободный конец нити.

Метод проф. Оспанова О.Б. применен с 2006 года в различных клиниках РК. Как правило, в данном способе использован узел Редера (Roeder), реже узел Мелзе (Melzer) и морской квадратный узел [6].
Только автором он применен у 664 пациентов, из них у 450 (67,77%) лапароскопические антирефлюксные операции, 73 (10,99%) лапароскопических кардиомитомии по поводу ахалазии кардии, 80(12,05%) лапароскопических операций по поводу паховых грыж, 38(5,72%) лапароскопических гастропликации, 12(1.81%) лапароскопических продольных резекций желудка, 6(0,9%) лапароскопических гастрошунтирований и 5(0,75%) экстренных лапароскопических операций по поводу острого аппендицита, перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

Техника применения:
Данный способ осуществляется следующим образом.

I. Формирование узла на иглодержателе на примере использования узла Редера (Roeder)
Как правило, используется 10 мм троакар, через который вводят иглодержатель, поэтому на нем устанавливают переходник с 10 мм на 5 мм (на рисунках не показан).
Атравматическая игла, требуемого размера и изгиба с нитью необходимой толщины (USP: 0; 2/0; 3/0) фиксируется на браншах иглодержателя за счет ближайшего края нити, свободный конец которой достигает длинной до рукоятки иглодержателя. Левой рукой натягивают свободную начальную часть конца нити до его середины, а правой рукой натягивают оставшуюся часть нити перпендикулярно оси иглодержателя поверх корпуса (рис.2).

Рис.2. Начало формирования интракорпорального скользящего узла на модифицированном иглодержателе.
На рисунке обозначен: 1 – корпус иглодержателя, 2- атравматическая игла, 3- место фиксации нити на браншах иглодержателя, 4- половина свободной части нити со стороны иглы (дистальная), 5 – половина свободной части нити со стороны рукоятки иглодержателя (проксимальная).

На металлическом корпусе иглодержателя выполняют первый виток свободного конца нити по рисунку 3.

Рис.3. Первый виток свободного конца нити.
На рисунке обозначен: 1 – корпус иглодержателя, 2- атравматическая игла, 3- место фиксации нити на браншах иглодержателя, 4- половина свободной части нити со стороны иглы (дистальная), 5 – половина свободной части нити со стороны рукоятки иглодержателя (проксимальная), 6- первый виток.

Затем вокруг корпуса иглодержателя и дистальной части свободного конца нити делают 2, 5 оборота проксимальной частью свободного конца нити (рис.4).

Рис.4. Выполненные 2, 5 оборота проксимальной частью свободного конца нити.

На рисунке обозначен: 1 – корпус иглодержателя, 2- атравматическая игла, 3- половина свободной части нити со стороны иглы (дистальная), 4 – половина свободной части нити со стороны рукоятки иглодержателя (проксимальная), 5- первый виток нити вокруг корпуса иглодержателя, 6 – следующие 2, 5 оборота нити.

После этого выполняют конечный оборот нити вокруг дистальной части свободного конца нити (рис.5).

Рис.5. Конечный (завершающий) оборот нити вокруг дистальной части свободного конца нити.

На рисунке обозначен: 1 – корпус иглодержателя, 2- атравматическая игла, 3- половина свободной части нити со стороны иглы (дистальная), 4 – половина свободной части нити со стороны рукоятки иглодержателя (проксимальная), 5- предыдущие витки нити, 6 — Конечный (завершающий) оборот нити вокруг дистальной части свободного конца нити.

Выполненные витки собирают в единый узел на корпусе иглодержателя в промежутке между браншами и фиксатором узла (рис.6).

Рис.6. Собранные витки в едином узле на корпусе иглодержателя в промежутке между браншами и фиксатором узла.

На рисунке обозначен: 1 – бранши иглодержателя, 2- единый узел нити, 3- фиксатор узла.

Остается зафиксировать на фиксаторе узла свободный конец проксимальной части нити рядом с сформированным узлом (рис.7).

Рис.7. Завершенный вид узла после его закрепления в фиксаторе устройства.

На рисунке обозначен: 1 – бранши иглодержателя, 2- единый узел нити, 3- фиксатор узла, 4 –фиксированная часть свободного конца нити идущая от сформированного узла.

II. Манипуляции в рабочей полости (брюшная, грудная…)

Устройство с предварительно сформированным узлом вводят в рабочую полость, например, в брюшную полость (иллюстрировано в тренажере и показано на рис. 8).

Рис. 8. Устройство с предварительно сформированным узлом введено в брюшную полость (здесь и далее снимки в эндохирургическом тренажере)

С помощью второго инструмента перехватывают устройством шовный материал на самой атравматической игле (рис.9)

Рис.9. Перехват вторым иглодержателем шовного материала для фиксации атравматической иглы на основном модифицированном иглодержателе.

На рисунке обозначен: 1 – основной иглодержатель, 2- единый узел нити, 3- фиксатор узла, 4 –вспомогательный инструмент (второй иглодержатель), 5- атравматическая нить.

После передачи иглы в бранши основного иглодержателя устройство готово к прошиванию или лигированию (в случае применения без иглы) (рис. 10).

Рис.10. Устройство внутри рабочей полости готово к прошиванию

Захват в шов двух сшиваемых частей материала (рис.11).

Рис.11. Прошиты две сшиваемые части материала.

Затем, после прошивания тканей захватывают нить рядом с иглой (рис.12)

Рис.12. Основным модифицированным иглодержателем захватывают нить рядом с иглой.

Следующим шагом является является потягивания “на себя” нити для сближения краев сшиваемых тканей (Рис.13).

Рис. 13. потягивание за оба конца нитей.

Вспомогательным инструментом снимают фиксированную часть нити в фиксаторе устройства (Рис.14).

Рис. 14. Снятие фиксации нити.

В последующем сохранение легкого натяжения и помощь дополнительного инструмента приводят к миграции узла к браншам основного иглодержателя (рис.15)

Рис.15a. Начало миграции узла.

Сформированный узел смещается до места зажатой в браншах нити рядом с иглой (Рис.15.)

Рис.15b. Смещение узла до атравматической иглы.

Узел проходит через атравматическую иглу и дистальную часть нити (рис.16)

Рис. 16. Прохождение узла через иглу с нитью.

После полного сбрасывания узла окончательно формируется узел, в данном случае узел типа Роедера, но не в собранном виде (рис.17).

Рис.17. Сформированный окончательно узел Роедера, но не собранный воедино.

В дальнейшем натягивают основной (дистальный) конец нити с иглой, а дополнительным инструментом подтягивают проксимальную часть нити (рис.18).

Рис.18. “Сборивание” узла.

Продолжая натягивать основную часть нити, полуоткрытыми браншами допролнительного инструмента дотягивают узел до сближения сшиваемых тканей и затягивания узла (рис.19).

Рис.19. Затягивание узла.

Правильно затянутый узел не распускается (рис.20).

Рис. 20. Полностью сформированный узел. А. до отсечения концов, Б- после отсечения концов нити.

Выводы:
Применение инновационного метода профессора О.Б. Оспанова по сшиванию и лигирования тканей технически упрощает интракорпоральное выполнение сложных скользящих узлов. При этом, сокращается не только время выполнения данного узла, а в целом уменьшается длительность проведения лапароскопических операций, безопасность выполнения, где имеется необходимость наложения надежных скользящих интрокорпоральных швов.

Общие клинические положения и оперативная техника. Техника рассечения, соединение тканей и гемостаз

Тракция и противотракция

Препаровка, рассечение, ушивание и гемостаз в хирургии эффективны и безопасны лишь в том случае, если ткани фиксированы между двумя точками, растянуты и находятся в неподвижном состоянии. Этого достигают созданием тракции и противотракции, т.е. тяги и противотяги. Возможно три варианта.

1. Пересекаемые ткани фиксированы в двух противоположных точках и натянуты естественным образом (например, плоскостные спайки между печенью и диафрагмой). Печень под действием силы тяжести прилежит к задней брюшной стенке (тракция), а диафрагма приподнята вверх за счёт напряжённого ПП (противотракция). Хирургу остаётся ножницами рассечь натянутые ткани.

2. Пересекаемые ткани фиксированы лишь в одной точке. Для их рассечения необходимо создать натяжение (например, большой сальник, припаянный к брюшной стенке). Зажим, наложенный на прядь сальника, оттягивают вниз (тракция). Неподвижная брюшная стенка обеспечивает противотракцию. Прядь сальника пересекают электрохирургическим крючком или диссектором.

3. Орган свободно перемещается в полости, не имея жёсткой фиксации. Для препаровки ткани необходимо
растянуть между двумя зажимами. Пример — вылущивание серозной параовариальной кисты яичника на тонкой ножке.

Любую хирургическую операцию можно схематично разделить на три этапа:
1. Разъединение тканей.
2. Остановка кровотечения.
3. Соединение тканей.

Каждый из этих этапов требует времени, специального материала и инструментов. Поэтому естественно стремление хирурга объединить несколько движений в одно, несколько инструментов — в один универсальный инструмент, позволяющий сократить затраты времени и количество этапов операции. Так были разработаны сшивающие аппараты, где рассечение сочетают с прошиванием и гемостазом. Так появилась лазерная хирургия, где вместо скобки и лигатуры происходит сваривание тканей.

Разъединяют ткани остро (ножницы, эндохирургический скальпель), тупо (диссектор, тупфер), при помощи ВЧ электрического тока или лазера и сшивающими аппаратами, одновременно прошивающими и пересекающими ткани. Рыхлые спайки и сращения, вызванные воспалительным процессом или эндометриозом, разделяют тупо аспиратором-ирригатором, оказывая мягкое давление на ткани вдоль границы сращения с одномоментной подачей жидкости (аквадиссекция).

Гемостаз

Большинство тканей содержит сосуды, кровотечение из которых в открытой хирургии останавливают прижатием, наложением зажима и лигатуры. В эндохирургии любое кровотечение проще предотвратить, чем остановить. Поэтому остро рассекают только ткани, содержащие мелкие сосуды (брюшину, плоскостные спайки), либо предварительно осуществляют гемостаз (клипирование, перевязку, коагуляцию). Наложение швов на сосуды в лапароскопической хирургии принципиально возможно. Однако техника выполнения этой процедуры сложна, требует от хирурга навыка, которого на начальных этапах эндоскопической деятельности может и не быть. Различают превентивный и текущий гемостаз.

1. Наиболее простой, популярный и вполне надёжный в эндохирургии способ одновременного рассечения и гемостаза — монополярное электрохирургическое резание и коагуляция. Электрохирургическими инструментами, находящимися под напряжением, не следует «размахивать» в полости. Более того, в момент подачи энергии инструмент должен быть неподвижен. Ткань, подхваченная L-образным электродом или браншей диссектора, после подачи тока сама сползает с инструмента. Техника коагуляции и пересечения небольших сосудов.

2. Более безопасный, но более длительный вариант электрохирургического воздействия — биполярная коагуляция. Метод позволяет бескровно пересекать сосуды диаметром до 2 мм. При большем диаметре артерии необходимы предварительная перевязка, клипирование или наложение сшивающего аппарата.

Пользуясь биполярным режимом, необходимо помнить, что глубина коагуляции составляет 2—3 мм. Воздействие не будет достаточным, пока наблюдается кипение вокруг браншей инструмента. По этой причине ткани значительной толщины необходимо коагулировать и пересекать поэтапно, снаружи внутрь.

Действия глаз, рук и стоп хирурга должны быть хорошо координированы по ходу оперативного вмешательства. Это важно при работе с аспиратором-ирригатором и особенно при использовании электрокоагулятора и лазера. Оба потенциально опасны для пациентки. Такой навык можно приобрести только путём длительной работы на тренажёрах, органокомплексах и при операциях на животных.

Соединение тканей производят наложением эндохирургической лигатуры, ручного или механического ниточного шва, скобок, клипс или сшивающего аппарата.

1 . Эндолигатура служит для перевязки каких-либо структур внутри брюшной полости. Её применяют в виде нити или заранее сформированной эндопетли. В первом случае один конец лигатуры опускают в брюшную полость, обводят вокруг какой-либо структуры, извлекают наружу, завязывают экстракорпоральный узел и низводят его. Во втором случае эндопетлю накидывают на лигируемое образование и затягивают петлю. Для опускания узла используют специальную палочку или «вилку».
2. Эндохирургический шов применяют для соединения тканей, перевязки сосудов и других структур внутри полости.

Основные этапы наложения шва следующие:
а. Проведение иглы в брюшную полость.
б. Прошивание тканей.
в. Завязывание узла.
г. Извлечение иглы и остатков нити из брюшной полости. Специальную эндоскопическую лигатуру с прямой иглой проводят через 5-миллиметровый троакар в брюшную полость с использованием 3-миллиметрового редуктора. Однако эти лигатуры зачастую не обеспечивают необходимый гемостаз, особенно при необходимости прошивания значительного объёма тканей. Поэтому чаще используют обычные изогнутые хирургические атравматические нити (Викрил «0» 75 см № 9141).

Такая игла может быть проведена как через 5-миллиметровый, так и через 10-миллиметровый троакар, а также по методике, предложенной Харри Рич:
а. Троакар извлекают из брюшной полости и проводят в него нить.
б. Нить захватывают введённым в троакар иглодержателем на расстоянии 2— 3 см от иглы, троакар сдвигают к рукоятке инструмента.
в. В таком виде иглодержатель вводят в троакарное отверстие передней брюшной стенки, игла свободно проскальзывает вслед за нитью в брюшную полость за счёт эластичности тканей передней брюшной стенки.
г. После того как игла оказалась в брюшной полости, троакар сдвигают вниз в рабочее положение.

Для прошивания тканей необходимо захватить иглу иглодержателем примерно посредине под углом 90°. Игла или нить с иглой должна постоянно находиться в браншах одного из инструментов. Чтобы правильно захватить иглу иглодержателем, нить перехватывают пинцетом на расстоянии 2-3 см от иглы.

Затем иглу захватывают браншами иглодержателя, но не фиксируют кремальерой. После этого зажимом можно за нить развернуть иглу в правильное положение и зафиксировать в иглодержателе.

Прошивание осуществляют вращательным движением иглодержателя. В момент вкола кончик иглы должен находиться под прямым углом к ткани. После появления иглы из прошитых тканей её подхватывают пинцетом и только после этого освобождают из иглодержателя.

Извлечение иглы можно производить как до, так и после завязывания узла. В первом случае иглу разгибают в брюшной полости пинцетом и иглодержателем, затем извлекают за нить (необходимо следить, чтобы нить скользила по проведённому в петлю и опущенному ниже прошитых тканей инструменту для предотвращения прорезывания тканей). Негнущиеся иглы можно временно зафиксировать в передней брюшной стенке и удалить вместе с троакаром, захватив за оставленный участок срезанной нити. Удаление производят под визуальным контролем.

В эндохирургии существует два способа завязывания узла — экстракорпоральный и интракорпоральный.
а. Экстракорпоральный узел формируют снаружи, вне полости одним из следующих способов:

(1) Узел Рёдера первоначально использовали для выполнения тонзиллэктомии у детей, а затем стали применять в эндохирургии.

Необходима лигатура длиной 70—90 см. Один её конец через троакар зажимом опускают в брюшную полость, проводят вокруг лигируемой ткани (или прошивают её) и вновь извлекают наружу. Сверху на троакар между нитями кладут палец для предотвращения утечки газа. В результате в руках хирурга находятся две нити — ведущая и ведомая. Первая в процессе завязывания узла неподвижна. Вторую вращают вокруг первой, формируя узел. Последний опускают в брюшную полость палочкой или пушером. После завязывания нить отсекают.

Преимущества узла Рёдера, чрезвычайно популярного у хирургов: прочность, надёжность, узел перемещается только в одном направлении, не ослабевает при отпускании нити.

Другой вариант формирования экстракорпорального узла — способ Мелзе.

(2) Прямой экстракорпоральный узел наиболее прост для эндохирурга. Ткань прошивают, затем снаружи обычным перехлёстом одной нити вокруг другой формируют узел. Обе нити удерживают левой рукой, одна из них расслаблена, а вторая находится в натяжении. Ослабленную нить проводят в прорезь пушера, который держат правой рукой.

Плавным движением вдоль натянутой нити по оси троакара и чуть в сторону узел низводят в брюшную полость и с усилием затягивают. Усилие должно быть противоположно направленным, т.е. пушер проводят за узел. Для надёжного лигирования тканей необходимо наложить как минимум 3 узла. Второй узел дотягивает первый, а третий служит для фиксации.

Нить срезают. Как и в открытой хирургии, при завязывании узлов направление нити (правое-левое) чередуют.

Общие недостатки экстракорпоральных узлов: расход шовного материала значительной длины; нить в момент низведения узла продёргивают вокруг перевязываемой структуры, что может привести к её спиливанию; необходимая тракция вверх, способная привести к отрыву ткани. Экстракорпоральный метод используют при наложении простых швов. Предпочтение отдают синтетическому, легко скользящему шовному материалу.

Интракорпоральный узел формируют внутри брюшной полости, используя для соединения деликатных тканей. Эта методика экономит шовный материал и бережёт ткани. Интракорпоральная техника сложнее для хирурга и требует большого опыта. Более длинный конец нити захватывают у края пинцетом и обвивают двумя оборотами вокруг иглодержателя. Им же захватывают короткий конец и продевают его в образовавшуюся петлю, затягивая узел за нити в противоположных направлениях. Процедуру повторяют дважды для надёжной фиксации узла, каждый раз меняя ведущую и ведомую нити.

Простой узел аналогичен инструментальному узлу в открытой хирургии. Длина нити составляет 8—15 см. Более короткие или длинные нити не очень удобны для завязывания.

3. Наложение клипс — простой и надёжный способ обеспечения гемостаза и соединения тканей, требующий соблюдения ряда правил.
а. Клипируемая структура (проток, сосуд, маточная труба) должна быть на достаточном протяжении мобилизована, т.е. освобождена от посторонних тканей.
б. Размер клипсы должен соответствовать диаметру клипируемой ткани.
в. Клипсу накладывают перпендикулярно продольной оси протока или сосуда.

Клипсу накладывают перпендикулярно продольной оси сосуда:
а — правильно; б, в — неправильно

г. Клипируемая структура должна быть расположена в средней части просвета клипсы, где компрессия оптимальна.
д. В момент наложения клипсы необходимо контролировать расположение обеих браншей клипаппликатора.

В целом клипирование различных структур в лапароскопической гинекологии используется реже, чем в хирургии.

4. Эндохирургический механический ниточный шов накладывают при помощи инструмента «Эндостич». Специальную иглу с нитью перемещают между двумя браншами инструмента, имеющими фиксатор для иглы. Челночный принцип её движения позволяет накладывать узловой или непрерывный шов.
5. Сшивающие аппараты открыли возможность выполнения эндохирургических операций с пересечением органов и наложением соустий. Нежный трёхрядный скрепочный шов не вызывает ишемии и раздавливания тканей, поэтому не требует дополнительной перитонизации. В лапароскопической гинекологии инструмент используют, например, для прошивания воронкотазовой связки в процессе лапароскопической гистерэктомии.

Хирургический узел – основа оперативной техники

На сегодняшний день известно более чем 2000 типов узлов для соединения нитей, шпагатов и тросов. Однако, при наложении швов и лигатур хирурги применяют не более десятка вариантов узлов. Более того, каждый хирург использует в повседневной практике всего два – три наиболее отработанных типа узла. При этом, по данным многочисленных руководств по оперативной хирургии, тип узла может и должен зависеть от применяемого шовного материала, глубины раны, натяжения сшиваемых тканей, а также от нагрузки, приходящейся на рану в послеоперационном периоде. Известно, что мультифиламентные нити легче в обращении и лучше держат узел, чем монофиламентные. Вы наверняка удивитесь, узнав, что практически для каждой синтетической нити рекомендуются специфические способы формирования узлов.

Помимо различия в структуре создаваемых узлов имеются известные различия и в способах их формирования. В некоторых ситуациях узлы завязываются с помощью пальцев только одной руки; в других случаях завязывание производится с помощью инструментов. «…главное – …умение шить и завязывать узлы двумя-тремя пальцами вслепую, на большой глубине, т. е. проявляя свойства профессиональных фокусников и жонглеров», – писал С. С. Юдин. Сегодня объективно самым сложной является процедура интракорпорального формирования узла при эндоскопических вмешательствах, когда применяются исключительно инструментальные манипуляции.

Безусловно, те известные рекомендации по технике завязывания узлов, которые мы узнаем еще в Alma mater, становятся естественными и привычными через годы, по мере накопления опыта. Именно тогда уходит спешка, торопливость и порывистость движений («Festina lente!»), приходит ощущение необходимого и достаточного натяжения нити и тканей при завязывании узла. Тем не менее, опыт – субстанция весьма субъективная. Поэтому мы считаем необходимым привести для коллег, только начинающих осваивать премудрости хирургии, основные принципы формирования хирургического узла.

Основное требование к хирургическому узлу – его прочность, то есть стабильность и неспособность к самопроизвольному развязыванию за счет скольжения нитей относительно друг друга.

Следует отдавать предпочтение самому простому способу формирования узла, но при условии, что простота будет не в ущерб надежности.

Многочисленные пели в узле не всегда повышают его прочность, но всегда и значительно увеличивают количество шовного материала в ткани, гарантированно усиливая при этом тканевую реакцию на инородное тело. Концы нитей следует отсекать настолько коротко, насколько возможно для того, чтобы не распустился крайний узел.

Усилие, прикладываемое к нитям при затягивании узлов, должно быть направлено только на поддержании нитей в натянутом положении, петля при этом должна скользить свободно. В противном случае сила, «проталкивающая» петлю вниз, будет способствовать перетиранию нитей. Наиболее часто это неприятное явление происходит на 3-5 узле.

В случае разрыва нити, вне зависимости от числа уже сформированных петель, данный шов необходимо снять и наложить новый. Недопустимо накладывать рядом так называемый «страховочный» шов.

Узел вяжется кистью, а не всей верхней конечностью. Расхожее утверждение о том, что если нити рвутся на втором узле, то они исходно плохого качества, лишено всяких оснований. Критерий правильно подобранного усилия при затягивании нитей – возможность использования шовного материала на 1-2 единицы тоньше обычного.

Чрезмерное затягивание узла не повышает его прочность, а, напротив, приводит к ишемизации тканей и последующему прорезыванию швов. Не нужно использовать признак побледнения тканей, как критерий надежности сопоставления.

После формирования первого узла нити должны находиться в натяжении до опускания второго, закрепляющего узла. Распускание узла с нарушением аппроксимации тканей происходит именно на втором узле. Для обеспечения максимальной надежности узла в особо ответственных ситуациях лучше пожертвовать темпом и многократно «поменять руки» или способ формирования узла. При формировании крайнего узла обычно рекомендуется затягивать нити в направлении, близком к горизонтальному.

Нестабильность монофиламентного узла – объяснимое, но не неизбежное явление. При методично сформированном узле нити монофиламента уплощаются и фиксируются друг относительно друга. При этом приложение избыточной силы (дотягивание) противопоказано: именно монофиламентные нити вследствие чрезмерной деформации могут потерять до 80% своей прочности. На монофиламентных нитях рекомендуется вязать не менее 4 узлов. Существует правило, согласно которому у монофиламентов число узлов на нитях, начиная с 5/0, равно числу «нулей» плюс один узел.

Несмотря на то, что полифиламентные нити характеризуются значительно меньшей тенденцией к развязыванию узла, пренебрегать правильной техникой их завязывания не следует. Количество узлов при завязывании полифиламентных нитей – не менее трех. Большинство современных полифиламентов – комплексные нити и по своим свойствам приближаются к монофиламентам. Поэтому для данного типа шовного материала рекомендуется вязать не менее 4 узлов.

И, наконец, фактором, без сомнения оказывающим принципиальное влияние на прочность и стабильность узла, является его структура, определенная правильным расположением нитей друг относительно друга при завязывании. J. Herrmann, предметно занимавшийся изучением проблемы хирургического узла пришел к выводу о том, что «Надежность узла оказалась более вариабельной характеристикой, чем прочность (хирургической нити). Кроме присущих самому материалу свойств, завязанные разными хирургами узлы демонстрируют значительные вариации в надежности, и даже один и тот же хирург в разное время завязывает узлы по-разному».

Как показывает практика в подавляющем большинстве случаев взаимное расположение нитей в узле возможно в трех основных вариантах: «морской», «хирургический», «бабий». Остальные варианты («тройной», «академический» и т. д. ), часто упоминаемые в литературе, являются их производными.

Существует достаточно много способов формирования хирургических узлов: и традиционных мануальных, и частично инструментальных, и полностью аподактильных. Поэтапная техника их выполнения подробно изложена во многих руководствах. Позволим себе привести лишь три наиболее популярных способа формирования хирургических узлов. Следует заметить, что вне зависимости от способа формирования структура узла должна получаться во всех случаях стандартной, то есть – гарантированно надежной.

Морской узел считается наиболее простым в освоении и надежным способом соединения нитей. Морской узел считается вполне достаточным для шелковых нитей. Однако, для других полифиламентов и, тем более, монофиламентных нитей необходимо формирование дополнительных петель на морском узле. Для правильного формирования этого узла, как правило, требуется обязательная смена нитей в руках, хотя существует методика формирования этого узла и одной рукой. Достаточно не поменять нити в руках и получается другой, «бабий», узел с совершенно иными свойствами. Структура этого узла не обеспечивает надежной фиксации нитей друг относительно друга и совершенно закономерно «бабий» узел, вне зависимости от вида нити, склонен к самораспусканию. Тем не менее этот узел очень прост в исполнении и требует минимальных затрат по времени. Возможно поэтому этот узел, формально неприемлемый в хирургии, используется в реальной жизни весьма часто. Не правда ли?

Хирургический узел является видоизмененным вариантом морского узла и отличается формированием двухоборотной первой петли. Двойной оборот нитей первой петли значительно повышает стабильность узла. По этой причине именно хирургическим узлом пользуются в ситуациях, когда недопустимо распускание первой петли (например, при лигировании крупных сосудов). Тем не менее, и хирургический узел в моноварианте недостаточен для монофиламентных нитей. Хирургический узел требует больших затрат времени и потенциально может способствовать перетиранию нити при затягивании первой, двойной петли. Кроме того, следует понимать, что отсутствие смены нитей в руках при формировании второй петли хирургического узла превращает его в обычный «бабий» узел.

Одним из популярных методов формирования узлов является так называемый «американский», или «гинекологический», или «метод скользящей петли». Официальное название способа формирования узла – задний способ с участием трех пальцев. При этом одна нить удерживается неподвижной пальцами одной руки, а пальцы другой руки формируют и низводят скользящую петлю вниз. Узел позволяет быстро формировать и низводить одну петлю за другой. Он является одним из самых «быстрых» способов — на формирование петли при достаточной тренированности уходит меньше секунды! Важное преимущество способа заключается также в том, что во время формирования петли переплетение нити постоянно удерживается руками (ни одну из нитей не отпускают и, соответственно, повторно не захватывают), что уменьшает вероятность погрешностей при завязывании. Недостатком способа является невозможность надежно контролировать натяжение нитей первой петли (если способ применяется для формирования второй петли узла), поэтому данный способ желательно применять для формирования первой, третьей и последующих петель, где не требуется постоянного контроля за натяжением нитей, как для формирования второй петли (И. В. Слепцов, Р. А. Черников; 2000). При этом следует учитывать, что без смены нитей в руках получается цепочка узлов по типу косички, характеризующаяся минимальной стабильностью и способностью к саморазвязыванию вне зависимости от количества сформированных петель. В данном случае большое количество эффектно «накинутых» петель лишь создает опасную иллюзию прочности узла. Тем не менее, при своевременной смене нитей в руках и формировании двухоборотной петли даже при «американском» методе получается стандартный морской или хирургический узел соответственно.

Сказанное выше порождает закономерный вопрос: если морской и хирургические узлы недостаточны для формирования надежного соединения современных нитей и обязательно требуются дополнительные петли, то сколько этих петель необходимо и какова должна быть их конфигурация? Действительно, последовательность отдельных петель – крайне важный фактор, влияющий на прочность узла. Существует отдельное понятие, дискретно описывающее эту последовательность – так называемая «формула узла». В ней цифра 1 обозначает одинарную петлю, цифра 2 – двухоборотную петлю, цифра 3 – трехоборотную петлю. Таким образом, морской узел будет выглядеть по этой формуле как 1-1, хирургический узел – 2-1. Используя «формулу узла», очень несложно описать способ формирования узла у разных нитей. Так, шелк вяжется по формуле 1-1 или 2-1. Синтетические полифиламентные нити без оболочки также можно вязать по формуле 2-1 или 1-1-1. Узлы из комплексных нитей (полифиламенты в оболочке) формируются по формулам 1-1-1-1 или 2-1-1. Аналогично, для монофиламентов (в общем случае) следует использовать формулы 1-1-1-1-1 или 2-1-1-1 или 2-2-1 или 2-1-2. Как указывалось выше, с уменьшением диаметра нити меньше 5/0 на каждый «0» следует добавлять к уже сформированному узлу по одной петле. Следует напомнить, что во всех случаях речь идет о дополнительных петлях, формирующихся по принципу морского или хирургического, но никак не «бабьего» узла. Справедливости ради следует отметить, что существуют значительно более сложные формулы узла: узловой код Тера и Аберга, уточненный петлевой код. Однако, учитывая крайне малую распространенность подобных обозначений, авторы позволили себе воздержаться от их описания.

Все замечания относительно методики формирования хирургического узла, основанной на опыте традиционных («открытых») операций, в полной мере относятся и к эндоскопическим вмешательствам. Здесь также должны быть сформированы классические морской или хирургический узлы с необходимым количеством дополнительных петель. Узел при эндоскопических операциях может быть сформирован либо экстракорпорально, либо интракорпорально. В первом случае проксимальный конец нити остается снаружи, дистальный конец вместе с иглой после прошивания также извлекается через троакар из брюшной (плевральной) полости, узлы формируются с применением обычной мануальной техники и низводятся в полость пушером. Во втором случае игла с нитью полностью проводится в полость, после прошивания ткани петли узла формируются иглодержателем и диссектором (граспером), при сформированном и затянутом узле обе нити отсекаются и удаляются через троакар наружу. Преимуществом экстракорпорального способа является возможность постоянного натяжения нитей, что гарантирует отсутствие распускания первого узла. Именно поэтому экстракорпоральный узел рекомендуется при шве сравнительно малоэластичных тканей, а также в ситуациях, когда распускание узла чревато весьма неприятными последствиями (например, лигирование крупных артерий).

Наиболее популярным способом экстракорпорального формирования узла является методика, предложенная L. Roeder. При этом создается многопетлевой, скользящий лишь в одном направлении и поэтому гарантированно нераспускающийся узел. После формирования вне брюшной (плевральной) полости узел Редера низводится через троакар пушером и прочно фиксирует прошитую или лигированную структуру. Распустить сформированный узел Редера уже невозможно.

Интракорпоральный узел значительно сложнее в плане технического освоения, сопровождается неизбежным захватом нити инструментами, контроль натяжения нитей после формирования первой петли практически невозможен. По этой причине при интракорпоральном шве предпочитают использование полифиламентных шовных материалов для большей стабильности узла. Несмотря на это, интракорпоральная техника формирования узла используется более часто, чем экстракорпоральная, поскольку при правильном исполнении требует значительно меньших временных затрат и не нарушает темпа операции.

ChildCareInfo

Особенности оперативной техники

2. Сосуд должен быть выделен из окружающих тканей по всей окружности и по возможности очищен от жировой и соединительной ткани.

3. Клипсу следует накладывать строго перпендикулярно сосуду, что уменьшает вероятность ее соскальзывания в послеоперационном периоде.

4. При наложении клипсы необходимо видеть оба ее конца, чтобы быть уверенным, что никакая дополнительная ткань не попала в клипсу (рис. 4-4).

5. Наложенные клипсы в дальнейшем могут помешать эффективному использованию эндоскопического сшивающего аппарата. Поэтому, если по ходу операции планируется применение эндостеплера, на предварительных этапах следует использовать коагуляцию или перевязывание сосудов и тканей.

Используются следующие методики перевязки сосудов:

1. Экстракорпоральное лигирование достаточно крупных сосудов с помощью приспособления типа «вилочки», когда лигатура подводится под сосуд, оба конца нити выводятся наружу через троакар. Узел формируется снаружи и опускается в брюшную полость с помощью этого инструмента.

2. Использование наружного скользящего узла типа Редера является удобным и надежным способом перевязки крупных сосудов (при диаметре сосудистой ножки более 3 мм она должна быть перевязана дважды). Схема перевязки с помощью узла Редера показана на рис. 4-5.

3. Использование петли endo-loop. В нашей работе мы применяем PDS, хромированный кетгут № 2-0, 0, 1. Используются как уже готовые петли, так и самодельные (рис. 4-6).

4. Интракорпоральная перевязка сосудов применяется в подавляющем большинстве случаев, кроме обработки наиболее крупных сосудистых пучков. Эта

Рис. 4-4. Клипирование: а – правильно; б, в – неправильно.

Рис. 4-5. Этапы формирования экстракорпорального узла Редера.

методика, по нашему мнению, является наиболее удобной и для хирурга и соответствует общим принципам хирургии. Способы интракорпорального формирования узла схематически показаны на рис. 4-6, 4-7.

Эндоскопические степлеры. Использование эндоскопического степлера (ENDO-GIA 30, фирма «Auto Suture») со специальным сосудистым картриджем позволяет надежно пересекать крупные сосудистые ножки (например, селезенки), не выделяя каждый сосуд в отдельности, отпрепаровывая ножку лишь настолько, чтобы можно было подвести сшивающий аппарат.

Строение скрепок и механизм их наложения, строение встроенного ножа практически исключают кровотечение из линии прошивания сосудов.

4.1.3. Эндоскопические швы

Выполнение эндоскопических швов является наиболее трудным, но в то же время необходимым техническим приемом.

Рис. 4-6. Самостоятепьное изготовление петли Редера (схема).

Рис. 4-7. Схемы формирования интракорпоральных узлов.

Для наложения швов необходимо два 5-миллиметровых инструмента: иглодержатель типа «Szabo-Berci» (находится в правой руке) и атравматический граспер (в левой).

Чаще всего используются обычные хирургические нити с изогнутыми иглами (Vicryl, PDS 4-0, 5-0).

Обычно применяют следующие виды швов:

1. Одиночные швы при ушивании небольших дефектов брюшины, прошивании и перевязке таких структур, как мочеточник, урахус и др., цекопексии и т.д. Схема наложения такого шва представлена на рис. 4-8;

Рис. 4-8. Схема наложения одиночного шва.

2. Непрерывный шов, в основном при закрытии достаточно больших дефектов брюшины после обширных мобилизаций толстой кишки (при операциях на почке), при проведении лапароскопической орхипексии и др. (рис. 4-9).

4.2. Завершающие этапы вмешательства

Ревизия брюшной полости

1. Тщательный осмотр брюшной полости начиная от малого таза к верхнему этажу брюшной полости с целью обнаружения ранее не замеченных повреждений внутренних органов.

2. Ревизия для обнаружения мест кровотечения проводится после снижения внутрибрюшно-го давления до 5 мм рт. ст., при этом возобновляется венозное кровотечение, которое тампонируется при давлении в брюшной полости около 15 мм рт. ст.

1.4. Лапароскопическая техника наложения швов

Лапароскопический шов практически ни чем не отличается от применяемого, шва при открытой операции. Однако лапароскопического наложение шва отнимает много времени и более технически трудное. Поэтому при лапароскопических часто операциях используют клипсы. Гемостаз осуществляется или коагуляцией клипированием. Нередко применяются их комбинации. манипулирования Ограничение во время лапароскопических операций требует искусства большого хирурга. Присутствие достаточных навыков швов наложения значительно сокращает время операции. лапароскопические Некоторые операции не требуют лигирования. При операциях многих нельзя обойтись без применения шва эндоскопического.

В настоящее время применяются несколько эндоскопического видов лигирования: клипирование, эндолигирование, эндолигирование (экстракорпоральным) с эндошов узлом, эндолигирование (эндошов) с интракорпоральным эндолигирование, узлом с помощью сшивающих аппаратов.

Широкое практику в внедрение метода ручного зашивания ран ускорило значительно развитие лапароскопической хирургии. Необходимые этого для предпосылки были созданы разработкой инструментов специальных и развитием соответствующей техники. Применяемый состоит инструментарий из двух инструментов уникальной коаксиальной позволяющих, конструкции без трудностей накладывать швы руками двумя.

Владение инструментами и техникой наложения шва эндоскопического придает хирургу необходимую для лапароскопической проведения операции уверенность в себе и позволяет осуществлять ему цели минимально инвазивной методикой.

наложения Техника эндоскопического шва основана на применении Редера петли, которая описана еще в 1918 г. эту Впервые петлю применяли при тонзиллэктомии. петли Возрождение Редера наступило при развитии хирургии лапароскопической. Особенность этой петли заключается в что, том она применяется в готовом виде хирург или в любое время за короткий срок Этапы ее.

изготавливает изготовления петли Редера показаны на 37а. рис-з.

Рис.37. Петля Редера.

Как во видах всех экстракорпоральных хирургических узлов игла с вдевается нитью в троакар так, чтобы концы оставались нити вне троакара. Игла продергивается ткань через и затем через троакар выводится наружу обратно.

Экстракорпорально формируют свободную плоскую петлю узловую и кладут палец сверху на троакар двумя между ветвями нити (рис.37а), нити конец без иглы обвивают тремя с витками половиной вокруг плоской узловой петли в направленной виде вниз (по направлению к троакару) спирали. оба Теперь конца нити находятся на одной и стороне же той петли – на правой (рис. 376, в), этого после тот же конец нити просовывают за низший (последний) виток – (рис. 37г) и натягивают. натягиванием Одновременным другого (верхнего) конца нити узел образуют (рис. 37д), верхний конец вдевают нити в узлопереместитель (полую трубку с направленным к коническим узлу концом), а нижний конец нити рис (отрезают. 37е), узел затем перемещают Для. вниз этого подтягивают верхний конец вверх нити и одновременно прожимают узлопереместитель через вниз троакар по направлению к тканям (рис. 37ж), до точки желаемой. После затяжки узла отрезают вынимают и нить узлопереместитель из троакара (рис. 37з).

узел Абердиниев

Интракорпоральный хирургический узел для швов непрерывных, типа вязаного крючком узла, распространение нашедший в результате работы А.Кушиери.

На рис. показано-г: 38а, как формируют первую из трех Рис.

петель.38. Абердиниев узел.

Для получения вытягивают петли нить последнего стежка вверх (38а. рис), длинный конец нити захватывают щипцами вспомогательными, приподнимают и позиционируют на левой стороне (за правой). С петлей стороны (спереди) в петлю продевают последним и иглодержатель захватывают удерживаемую с помощью вспомогательных нить щипцов (рис. 386), одну часть подтягивают нити иглодержателем вниз направо, а другую вспомогательными — часть щипцами вниз налево (рис. стянув), 38в первую петлю, формируют вторую (38г. рис).

Вторая петля формируется так же, первая как (рис. 38д).

Третья (последняя) формируется петля описанным выше способом (рис. при), 38е этом вся нить, включая продевается, иглу через концевую петлю (рис. после), 38ж этого затягивают узел (рис. Морской).

38з петельный узел

Интракорпоральный преобразующийся петельный прочный узел для отдельных и непрерывных Этот. швов узел можно завязывать в виде затянутого (прочного) узла, начиная с шага 1 (завязка плоского первого узла), либо в виде петельного (узла) незатянутого. При наложении непрерывного шва последнюю подтягивают петлю вверх и далее действуют ниже описанным для короткого конца нити рис.

На образом. 39(а-г): первый плоский узел.

Рис.39. петельный Морской узел.

На рис. 39(д-з): второй противоположный узел плоский.

На рис. 39(и-м): преобразование прочного морского петельный в узла узел с последующим обратным преобразованием в узел прочный.Продернув иглу через ткань, иглодержатель переводят в противоположную сторону поля и им захватывают конец длинный нити (с иглой). Этот конец просовывают затем в виде С-образной петли под конец короткий. (При применении мононити в качестве материала шовного иглодержатель обязательно следует поворачивать против, налево часовой стрелки, пока С-образная будет не петля лежать в горизонтальной плоскости) (на рис. Над). 39а С-образной петлей позиционируют вспомогательные иглодержателем, и щипцы обвивают нить вокруг этих один щипцов раз (рис. 396), после вспомогательными этого щипцами захватывают короткий конец эта (нити операция облегчается подводом обоих короткому к инструментов концу), (рис. 39в), для первого затяжки узла натягивают концы нити инструментами двумя параллельно проколу в противоположных направлениях. помощью с Удерживаемый вспомогательных щипцов конец нити иглодержатель, а отпускают, все еще удерживающий другой нити конец, переводят на противоположную сторону и передают конец этот вспомогательным щипцам (рис. 39г), перевернутая формируется С-образная петля. (При применении вспомогательные мононити щипцы с нитью следует поворачивать часовой, по направо стрелке, пока перевернутая С-образная будет не петля лежать в горизонтальной плоскости). Над петлей этой позиционируют иглодержатель (рис. 39д), и длинный обвивают конец нити вокруг него раз один. После этого иглодержателем захватывают конец короткий (рис. 39е), концы нити инструментами двумя натягивают в противоположных направлениях (рис. для), 39ж получения прочного узла (рис. Для).

39з преобразования прочного морского узла в необходимо петельный сначала мысленно разделить его на правую и левую половины. На левой стороне вспомогательными захватывают щипцами находящуюся над узлом незатянутую шва петлю (между узлом и тканью), и также на стороне левой иглодержателем захватывают длинный конец иглой (с нити) под узлом. Ветви нити инструментами двумя натягивают вертикально в противоположных направлениях и не рис (отпускают. 39и), в то время, когда нить помощью с удерживается иглодержателя, осторожно позиционируют вспомогательные под щипцы узлом, теснят ими узел по ткани к направлению и по достижении желаемой позиции затягивают. И концы теперь нити продолжают удерживаться с помощью Узел. инструментов может быть перемещен в среднее чтобы, положение он не лежал у выходного (или входного) рис (прокола. 39к—л), для обратного преобразования узла петельного в прочный морской узел вспомогательными захватывают щипцами нить вблизи иглодержателя и позиционируют короткого у последний конца нити (на правой стороне). нити Концы двумя инструментами натягивают горизонтально в направлениях противоположных. Узел теперь опять туго Можно. затянут по желанию (но это необязательно) добавить противоположный третий плоский узел, который завязывается образом же таким, что и первый плоский узел (39к. рис-м).

Источники:

http://www.endosurgical.ru/ospanov-roeder/
http://medbe.ru/materials/laparoskopicheskaya-ginekologiya/obshchie-klinicheskie-polozheniya-i-operativnaya-tekhnika-tekhnika-rassecheniya-soedinenie-tkaney-i-/
http://volynka.ru/Articles/Text/919
http://www.childcareinfo.ru/study-336-4.html
http://moda.jofo.me/408440.html